法定給付(保健給付)

法定給付には、組合員に対する給付とその家族(被扶養者)に対する給付とがありますが、そのあらましは次のとおりです。

法定給付の種類
  種類 内容











療養の給付 公務によらない病気、負傷について
  1. 診察
  2. 薬剤又は治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  5. 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けた場合
療養に要する費用の100分の70※1
入院時食事療養費 保険医療機関等から食事療養を受けた場合
基準額から食事療養標準負担額(1食につき460円)を控除した額
入院時生活療養費 長期療養入院する65歳以上の者が生活療養を受けた場合
基準額から生活療養標準負担額を控除した額
保険外併用療養費 保険医療機関等から先進医療等を受けた場合
保険診療に係る100分の70※1
療養費 組合員証を使用できなかった時又は治療用装具を装着した時等の場合
療養に要する費用の100分の70※1
訪問看護療養費 指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合
療養に要する費用の100分の70※1
移送費 療養の給付を受けるため病院又は診療所に移送された場合
組合が相当と認めた額
高額療養費 組合員若しくはその被扶養者の療養費に係る自己負担額が、組合員の標準報酬月額に応じて次により算出した額(各組合員の自己負担限度額)を超える場合
自己負担額から以下の自己負担限度額を控除した額
標準報酬月額83万円以上の組合員
=252,600円+(医療費−842,000円)×1/100
標準報酬月額53万円以上79万円以下の組合員
=167,400円+(医療費−558,000円)×1/100
標準報酬月額28万円以上50万円以下の組合員
=80,100円+(医療費−267,000円)×1/100
標準報酬月額26万円以下の組合員
=57,600円
低所得者(市町村民税非課税者等)である組合員
=35,400円
高額介護
合算療養費
世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間の自己負担額の合計が高額になったときは、一定の限度額を超える額が支給されます。
出産費 組合員が出産したとき
404,000円※2
埋葬料 組合員が公務によらないで死亡したとき
その死亡の当時被扶養者であった者で埋葬を行う者に対して支給(その死亡の当時被扶養者であった者で埋葬を行う者がいない場合実際に埋葬を行った者に対して支給)
50,000円







家族療養費 被扶養者が組合員被扶養者証を使用できなかった時又は治療用装具を装着した時等の場合
療養に要する費用の100分の70※1
家族入院時
食事療養費
被扶養者が保険医療機関等から食事療養を受けた場合
基準額から食事療養標準負担額(1食につき460円)を控除した額
家族入院時
生活療養費
長期療養入院する65歳以上の被扶養者が生活療養を受けた場合
基準額から生活療養標準負担額を控除した額
家族訪問
看護療養費
被扶養者が訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合
療養に要する費用の100分の70※1
家族移送費 被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため病院又は診療所に移送された場合
組合が相当と認めた額
家族出産費 被扶養者が出産したとき
404,000円※2
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき
50,000円
※1 義務教育就学前の子、70歳以上75歳未満の者(高齢受給者)については、100分の80(一定以上所得者*100分の70)
※2 産科医療補償制度に加入している病院、診療所又は助産所(以下、医療機関等という。)における在胎週数22週に達した日以後の出産(死産を含む。)については、16,000円を加算
一定以上所得者…標準報酬月額が基準額28万円以上かつ年収が一定額(高齢者複数世帯520万円、高齢者単身世帯383万円)以上の者

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